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Em que consiste?

A ultrassonografia vascular cérvico-encefálica consiste na utilização dos ultra-sons para o estudo dos principais vasos responsáveis pela perfusão sanguínea cerebral. No estudo do doente com AVC é importante a avaliação a nível cervical dos eixos carotídeos e artérias vertebrais, e a nível intracraniano das artérias da base do crânio (cerebrais médias, anteriores e posteriores, oftálmicas, vertebrais no trajeto intracraniano e basilar); para o estudo destas últimas utilizam-se ‘janelas’ ósseas para a passagem dos ultra-sons – janelas orbitária, temporal e occipital.

Usa-se geralmente o termo eco-Doppler, dado ser possível por um lado a avaliação ecográfica da morfologia arterial, e por outro a avaliação da velocidade de fluxo através do efeito Doppler. É importante salientar que a nível transcraniano as técnicas atuais não permitem a caracterização das paredes arteriais, sendo o vaso ‘desenhado’ pelo seu fluxo através do Doppler codificado a cor; neste exame privilegia-se assim a análise velocimétrica. Portanto no fundo vamos encontrar neste exame um registro das velocidades de fluxo que indiretamente nos dão informação sobre as condições hemodinâmicas e os diversos tipos de patologia. 

Quais as suas vantagens e desvantagens?

Trata-se de uma técnica não invasiva, relativamente barata, se necessário pode ser efetuada à beira do leito, fornece informação em tempo real e pode ser repetido permitindo monitorização. Fornece não só a avaliação morfológica do vaso mas também o perfil hemodinâmico da circulação através da análise das velocidades de fluxo. Há utilidade em associar o estudo cervical e craniano, pois só assim se obtém uma noção mais global do estado circulatório cerebral.

Tem a desvantagem de depender do operador, que deverá ter a preparação teórica e prática adequadas à aquisição e interpretação dos dados no contexto do quadro clínico. Por outro lado não estuda toda a circulação cervical e cerebral, como faz a angiografia, que contudo tem outro tipo de problemas como o carácter invasivo e potenciais complicações. O doppler transcraniano tem a desvantagem de depender da qualidade da janela óssea, impedindo um exame conclusivo; os novos produtos de contraste ultrassonográficos tentam melhorar a aquisição de registos nestes casos.

Que informação pode fornecer o eco-Doppler carotídeo e vertebral cervical e qual a possível repercussão na orientação clínica?

    1. Dados sobre a morfologia da artéria – tortuosidades, diâmetro anormalmente pequeno (hipoplasia) ou grande (mega-artéria). As alterações da morfologia da artéria  excepcionalmente requerem reparação cirúrgica.

  • Aferição da espessura da parede arterial – o aumento da espessura do complexo íntima-média constitui um marcador de aterosclerose sistémica e correlaciona-se positivamente com os fatores de risco de aterosclerose; 

    1. Existência de placas ateroscleróticas, sendo importante para a sua caracterização referir a localização na artéria, a extensão longitudinal, a ecoestrutura (homo ou heterogênea, de predomínio hipo, iso ou hiperecogénico), o seu contorno (superfície regular, irregular ou ulcerada), a porcentagem de estenose – ou mesmo oclusão – do lúmen após avaliação em planos longitudinais e transversais, e a alteração do fluxo associada (ex.: aceleração, turbulência).
      A característica da placa com maior valor preditivo do risco de evento isquêmico cerebral ipsilateral é a sua porcentagem de estenose. No entanto o caráter hipoecogênico e a superfície ulcerada constituem fatores adicionais de aumento desse risco.
      A presença de placa aterosclerótica requer controle dos fatores de risco vascular e antiagregação plaquetária. Consoante as suas características e quadro clínico do doente poderá recomendar-se recanalização através de endarterectomia cirúrgica ou de angioplastia (tratamento endovascular). 
      Após estudos multicêntricos de larga escala (NASCET1,2, ECST3, ACAS4), nos quais os doentes com diferentes graus de estenose carotídea foram randomizados para tratamento conservador ou para endarterectomia, temos as 
      seguintes recomendações internacionais:

      Estenose sintomática – endarterectomia está recomendada para doentes com estenose 70-99% e deve apenas ser efetuada em centros com taxa de complicações peri-operatórias (AVC e morte) inferior a 6%. Está recomendado que a endarterecomia deve ser realizada assim que possível após o último evento isquémico, idealmente dentro de duas semanas. A endarterectomia pode estar indicada para alguns doentes com estenose de 50-69% se o risco peri-operatório for inferior a 3%, sendo mais benéfica em determinados subgrupos como os indivíduos do sexo masculino recentemente sintomáticos.
      Estenose assintomática – a endarterectomia carotídea pode estar indicada para alguns doentes com estenose de 60-99%. Apenas doentes com um risco operatório baixo (<3%) e expectativa de vida de pelo menos 5 anos poderão beneficiar da cirurgia.

  • Outras arteriopatias não ateroscleróticas, como dissecção, arterite/vasculite, displasia fibromuscular. É importante a detecção de dissecção na fase aguda pois recomenda-se anticoagulação, tentando assim impedir progressão. A sugestão de arterite/vasculite leva à procura de outros dados semiológicos e analíticos para confirmação de diagnóstico, seguido de eventual imunossupressão, ou tratamento de infecção associada.

  • Alterações hemodinâmicas refletindo indiretamente a existência de patologia a nível mais proximal (cardíaco, arco aórtico) ou distal (intracraniano). Alerta para a procura de lesões a esses níveis

Que informação pode fornecer o Doppler e o eco-Doppler transcraniano (DTC) e qual a possível repercussão na orientação clínica?

    1. Sinais de estenoses segmentares ou oclusão das artérias da base do crânio, de causa aterosclerótica ou vasculítica. Pode gerar, conforme os casos e a etiologia, tratamentos como fibrinólise, anticoagulação, antiagregação, imunossupressão, ou mesmo antibiótico se houver vasculite de causa infecciosa, para além de eventual angioplastia.

  • Existência e estado da colateralização intracraniana no contexto de lesão arterial cervical, através das artérias oftálmica,  comunicantes anterior ou posteriores. Fornece informação prognóstica e pode influenciar a orientação clínica sobre a lesão causal.

  • Pode sugerir cardioembolismo se uma oclusão de artéria intracraniana detectada na fase aguda desaparece espontaneamente nos primeiros dias, pois é comum assim acontecer com os êmbolos de origem cardíaca.

  • Sinais indiretos de oclusão de ramo da artéria cerebral média ou da vertebral.

  • Sinais indiretos de lesão mais distal, principalmente a nível da microcirculação em situações de hipertensão intracraniana associada ao AVC, permitindo a monitorização dessas alterações e resposta às terapêuticas; em casos fatais o DTC poderá levar ao reconhecimento de parada circulatória cerebral indicadora de morte cerebral.

  • Sinais de vasospasmo arterial, nomeadamente como complicação de hemorragia subaracnoideia. Para além da informação prognóstica, é muito importante o seu reconhecimento e monitorização para tratamento instituido, reduzindo o risco de isquemia tardia.

  • Detecção de alterações hemodinâmicas sugestivas de anastomoses artério-venosas, nomeadamente no contexto de hemorragia cerebral provocada por rotura de malformação vascular. Levantando a suspeita impõe-se realização de arteriografia para confirmação.

  • Monitorização dos efeitos de terapêuticas como fibrinolíticos para recanalização arterial, imunossupressão no tratamento de vasculites, terapêutica antiedematosa para controlo da hipertensão intracraniana, expansores plasmáticos e nimodipina no vasospasmo, embolização de malformação, etc.

  • Avaliação do estado de autorregulação e vasorreatividade cerebrais, geralmente para informação sobre a gravidade de patologia associada.

  • Diagnóstico de comunicações anormais intracardíacas como a patência do foramen oval, através da monitorização de sinais microembólicos na circulação cerebral após bolus endovenoso de contraste que não seja transpulmonar (ex. soro fisiológico agitado com pequena quantidade de ar), concomitantemente a manobra de Valsalva.

  • Monitorização de sinais microembólicos em doentes com patologia cardíaca ou carotídea para avaliação do seu potencial embolígênico, podendo influenciar a decisão terapêutica.

  1. Monitorização da circulação cerebral durante cirurgia carotídea ou cardíaca para fornecimento de informações ao cirurgião e assim minimizar o risco de infarto per-operatório.

Para além de toda a  informação que, como referido, a neurossonologia pode fornecer na fase aguda do AVC, é útil no seguimento do doente  para controle de estenoses e de eventual recanalização de dissecções, afora monitorização de velocidades na anemia falciforme