Tag Archive: AVC

Acidente Vascular Cerebral: Tragédia evitável?

Matéria sobre Acidente Vascular Cerebral publicada no Diário do Nordeste em Junho de 2014

Pontualmente, hoje é advogado que o tratamento clínico e conservador é o mais vantajoso para os pacientes com malformação artério-venosa que não apresentaram eventos hemorrágicos.  Até o momento, o ARUBA é o maior estudo prospectivo e controlado a analisar as intervenções possíveis hoje (tratamento médico, cirúrgico, endovascular e radiocirúrgico) para este tipo de lesão vascular. Vale salientar que o estudo foi fomentado pelo NINDS, o que pode de certo modo conferir maior imparcialidade científica.

Dos 223 pacientes incluídos no trial, com uma média de seguimento de 33 meses, 114 casos foram tratados com intervenções e 109 conservadoramente (medicações para sintomas clínicos).10,1% dos pacientes do grupo clínico atingiram o end-point primário de morte ou AVC; no grupo submetido às intervenções, 30,7% (não à toa o NIH mandou interromper o estudo antes do n calculado e planejado).

O ARUBA foi inicialmente apresentado no congresso europeu do ano passado, e na época, muitas críticas de neurocirurgiões e radiologistas intervencionistas a respeito do seguimento curto destes pacientes e sobre a possibilidade dos casos mais jovens terem maior risco de sangramento futuro, com desfechos desfavoráveis médio ou longo prazo. Perguntas são inúmeras e ficaram a serem respondidas: O que propiciou os eventos após o tratamento? Quantas das lesões foram consideradas como curadas? Por que os principais eventos aconteceram com pacientes S-M I e II?

Algo pontuado, mas sem significância estatística, foi a experiência do intervencionista e o bom desfecho dos casos. É notório, e isso foi argumentado com brilhantismo pelo Prof. Charbel Mounayer no Congresso da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista (SOBRICE 2014) que estamos diante de um estudo importante, que mostra que a taxa anual de sangramento é relevante e que os pacientes devem ser acompanhados e tratados, definitivamente, quando acontece evento hemorrágico e seletivamente nos casos assintomáticos conforme experiência do intervencionista e vontade do paciente

Veja também: http://www.ineuro.com.br/2014/05/aruba-trial-o-que-e-melhor-nas-mavs-assintomaticas/

Transcranial Doppler (TCD) saline studies were better than transesophageal echocardiography (TEE) at identifying patent foramen ovale (PFO), even large PFOs, in patients with cryptogenic stroke, a new study shows, and may allow risk stratification that could guide decisions on whether or not to consider PFO closure.

“What we found is that transcranial Doppler saline studies are better both for diagnosing, because it’s more sensitive, but also for risk stratifying,” senior author J. David Spence, MD, director of the Stroke Prevention and Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute at the University of Western Ontario, London, Canada, concluded.

TEE is still required for defining other cardiac causes of stroke, such as left atrial appendage thrombus or valve problems, he added, “so these techniques are complementary.”

The results were presented here at the American Stroke Association International Stroke Conference (ISC) 2014.

Paradoxical Embolism

“Paradoxical embolism is something that cardiologists tend not to believe in and neurologists know happens,” Dr. Spence explained during a press conference here. Clots associated with deep venous thrombosis pass through a PFO and are thought to cause stroke in about 4.5% to 5% of patients.

Unfortunately, 25% of the population has a PFO, which means PFO is an innocent bystander in about 80% of stroke patients. Even among patients with cryptogenic stroke, about half of these PFOs are incidental, he said. The question of whether to close the PFO to prevent paradoxical embolism has proved difficult to answer. To date, randomized trials, including CLOSURE-I, RESPECT, and PC Trial, were all negative.

Meta-analysis of all the randomized trials to date has not shown a benefit of PFO closure. “And I think that’s probably because of this issue of statistical power,” Dr. Spence said. “If half the patients don’t have the problem you’re treating, it’s very hard to show benefit.”

The procedure is also not without risk; complications include atrial fibrillation, embolization of the device causing aortic valve or femoral artery occlusion, or thrombus on the device, some cases of which have been fatal.

“So we need to identify among patients with PFO which are the ones that are more likely to have a stroke, and therefore more likely to respond to treatment” with PFO closure, he said.

In 2008, an article was published outlining several factors associated with cryptogenic strokes that should raise the index of suspicion for paradoxical embolism, Dr. Spence noted. Factors include a young patient without another established cause of the stroke, dyspnea or tachycardia at onset, loud P2 or pulmonic regurge, history of long car or airplane trips or sitting at a computer, previous deep venous thrombosis, varicose veins or pulmonary embolism, Valsalva maneuver, sleep apnea, or waking with a stroke.

Small early studies suggested features that might flag PFOs that might be considered high risk for events, including a larger shunt, presence of septal mobility, or atrial septal aneurysm, he noted, but in larger studies, septal mobility or aneurysm did not predict events.

TCD is already used in clinical practice for a number of purposes, including to identify stenosis of intracranial vessels, to detect vasospasm in the setting of subarachnoid hemorrhage, and for embolus detection for risk stratification of patients with asymptomatic carotid stenosis.

In the current study, Dr. Spence and colleagues compared TCD saline studies (TCDSS) with TEE in identifying PFO in a series of 340 patients with cryptogenic stroke who were referred to the Urgent TIA Clinic at their institution after they were suspected of having a paradoxical embolism.

All patients had confirmed right-to-left shunts on TCDSS, and 280 patients also had TEE available. “It turned out that transesophageal echo, which has been regarded as the gold standard, missed 15% of the (right-to-left shunts), and even more surprising is it missed quite big shunts,” Dr. Spence noted.

TCD shunt grades are measured using the Spencer scale, ranging from grade 0, in which no microemboli indicative of a right-to-left shunt are detected, to grade V, in which 300 or more microemboli are detected during a TCDSS. The visual and audio output after injection of the bubbles is “not subtle, they’re definite,” he noted.

Of the 15.4% of right-to-left shunts missed by TEE, 25% were high-grade shunts, “and they were the shunts that we showed were associated with prediction of risk,” Dr. Spence said. “So patients with a shunt grade greater than 3 were significantly more likely to have a stroke or TIA during the follow up of almost 4 years than ones who had smaller shunts ( = .008).”

Survival free of stroke or TIA was not predicted by the presence of a shunt on TEE ( P = .8) or by the presence of mobile or aneurysmal atrial septum ( P = .38), he noted.

Opportunity for Risk Stratification?

Asked for comment on the findings, Ralph Sacco, MD, from the Miller School of Medicine at the University of Miami, in Florida, and past president of the American Heart Association, told Medscape Medical News that PFO “remains a conundrum for neurologists and cardiologists.

The study by Dr. Spence and colleagues looks, however, at diagnostic differences in the techniques used to identify PFO. “He found that transcranial Doppler was as good or even better than transesophageal echo for diagnosing a PFO in unexplained stroke patients, and those that had the bigger shunts based on the TCD grading seemed to have a greater risk of a recurrent stroke,” Dr. Sacco noted.”We know that some patients with a PFO and an unexplained stroke have a paradoxical embolism,” he said. “The problem is some unexplained strokes have a PFO, but the PFO may or may not be related to the stroke, and trying to tease apart in which patients the PFO and the stroke are related is still difficult.”

“What we still don’t know is how we reduce that risk,” he added. Randomized trials of PFO closure have not at the moment shown a significant reduction of stroke risk, but they have also been difficult to do, have taken a long time for recruitment, “and sometimes they recruit patients that may or may not have a stroke related to the PFO, and that’s sort of the problem.”

This study does imply, though, that TCD might be used to risk-stratify patients to select a group at higher risk with larger PFOs who might be randomly assigned into trials, he said.

Dr. Sacco noted that previous work by his own group in a smaller series had also suggested that TCD might be better than TEE to identify PFO in cryptogenic stroke patients. However, they had not linked TCD characteristics to outcomes, as Dr. Spence and colleagues have done in this study.

The “golden question,” he said, is what to do once a PFO is found. “If they’re a younger patient and it’s a big PFO, and it looks like there’s a clot in the leg that could have been the source, usually then I would anticoagulate. If it’s an older patient and you’re not clear, antiplatelets suffice.” Guidelines usually call first for antiplatelets and to then move on to anticoagulation if the patient fails antiplatelet therapy with another event, Dr. Sacco noted.

“The larger the PFO in a younger patient with what really looks like a paradoxical embolism, the more that I would get a cardiologist involved to consider closing it,” he said.

Dr. Spence reports no relevant financial relationships.

International Stroke Conference (ISC) 2014. Abstract LB10. Presented February 14, 2014.

Forame Oval Patente e AVC isquêmico

O que é Forame Oval? O forame oval é um pequeno orifício localizado no meio da parede de músculo que divide os dois átrios (cavidades presentes normalmente no coração) no nosso coração. Em condições normais, este orifício costuma se fechar ao nascimento ou nos primeiros meses / anos de vida. Em cerca de 25% dos adultos normais, entretanto, pode acontecer deste forame oval não fechar, deixando uma pequena comunicação entre os átrios cardíacos, e esta situação é o que se chama de Forame Oval Patente (FOP – sigla em português) .

Figura mostrando o Forame Oval Patente (patent foramen ovale - em inglês).

Forame Oval Patente e AVC. Diversos estudos com pessoas jovens (< 55 anos) que tiveram um AVC isquêmico (AVCi) sem causa determinada mostraram que nesta situação, a incidência de FOP sobe dos 25% encontrados em pessoas normais, para 40%. Algumas características do FOP, como o tamanho dda comunicação, a quantidade de shunt (desvio de sangue) existente entre os átrios e a presença ou não de um aneurisma ou membrana redundante no septo interatrial, são os principais fatores levados em consideração para estimar o risco maior ou menor de recorrência associada aos casos de AVCi indeterminado.

Tratamento. Existem três possibilidades para o tratamento de pacientes com AVCi sem causa determinada que possuem o Forame Oval Patente:

1 – Tratamento clínico, com medicamentos orais antiagregantes ou anticoagulantes, que afinam o sangue e evitam a formação de trombos, responsáveis pela ocorrência do AVCi.

2 – Tratamento cirúrgico, realizado por cirurgiões cardíacos, onde há a abertura do esterno (osso do tórax), abertura do coração e correção cirúrgica do defeito da parede / do septo interatrial.

3 – Tratamento endovascular, realizado por cardiologistas especializados em Hemodinâmica, onde o FOP é corrigido por cateterismo, com a colocação de uma prótese endovascular que fecha o foramem sem a necessidade de cirurgia aberta do coração.

Até meados de 2013, as evidências apontavam que o tratamento clínico (uso de medicamentos orais) e o endovascular / cirúrgico eram similares, ou seja, tinham resultados de recorrência de eventos semelhantes. Em Maio de 2013, foram publicados dois estudos importantes, o PCI e o RESPECT. Este último, particularmente, mostrou uma tendência de melhor evolução dos doentes com AVC indeterminado quando tinham o seu FOP fechado por via endovascular com a prótese denominada AMPLATZER. Esta tendência foi maior ainda em casos de pacientes mais jovens e com FOPs com shunts maiores. Por este motivo, a maioria dos pacientes que tiverem um AVCi de causa indeterminada com o diagnóstico de FOP devem ter uma investigação extensa para investigar outras causas de AVC. Uma vez que seja identificado apenas o FOP, é importante determinar o risco deste, seu tamanho, anatomia, quantidade de shunt (comunicação arterio-venosa) presente, para avaliar se estamos diante de um caso com indicação de fechamento, ou apenas acompanhar e tratar com remédios orais.

O fechamento de FOP em pacientes com esta condição (AVCi), usando cirurgia ou com próteses endovasculares (via cateterismo) pode ser indicado com FOPs grandes, FOP associado a aneurisma, em casos de recorrência (2 ou mais eventos de AVCi), quando o tratamento clínico falhou em prevenir tais eventos. Mesmo nessas situações existem controvérsias na indicação do fechamento do FOP sendo uma conduta a ser norteada pela decisão do paciente e equipe especializada.

Efeito benéfico já conhecido do consumo de frutas e vegetais, agora com alguma comprovação baseada em um estudo caso-controle com 135 pacientes, correlacionando baixas concentrações de vitamina C com o risco de AVC hemorrágico.

A new study finds a link between vitamin C depletion and increased risk for intracerebral hemorrhage (ICH).

In a case–control study, researchers found vitamin C depletion was more common among ICH cases than matched controls.

“This original study suggests that a low plasma vitamin C concentration is a risk for spontaneous intracerebral hemorrhages,” lead researcher Stephane Vannier, MD, a neurologist at Pontchaillou University Hospital, Rennes, France, told Medscape Medical News.

“This link is probably associated with the role of vitamin C in blood pressure regulation and collagen biosynthesis,” although other factors may also play a role, said Dr. Vannier.

These findings, he added, provide the rationale for clinical trials to test the efficacy of vitamin C supplementation in preventing hemorrhagic stroke and minimizing infectious or cutaneous complications in those sustaining an ICH.

The study will be released at the upcoming 66th Annual Meeting of the American Academy of Neurology annual meeting in Philadelphia, Pennsylvania.

Risk Factors for ICH

The prospective case–control study included 135 participants, whose mean plasma vitamin C concentration was 45.8 µmol/L. Of these participants, 41% had a normal vitamin C status (more than 38 µmol/L), 45% showed some depletion (11 to 38 µmol/L),  and 14% were deficient (less than 11 µmol/L).

The vitamin C concentration was significantly lower in the 65 participants who had experienced a spontaneous ICH than in the  65 healthy controls, said Dr. Vannier. However, he and his research colleagues have not yet calculated an odds risk.

The study found that strong risk factors for deep ICH were hypertension (P = .008), alcohol consumption (P = .023), and being overweight (P = .038). The researchers also noted that patients with a lobar ICH were significantly older than those with a deep ICH.

As well as increasing the risk for infection by altering the immune response, vitamin C deficiency has many other health implications. Vitamin C (ascorbic acid) is an effective antioxidant and might counter the oxidative stress that plays a role in the etiology of high blood pressure.  Dr. Vannier noted that most hypertensive patients in the study were vitamin C depleted.

Not getting enough vitamin C may increase risks for atherosclerosis and heart disease, as well as hypertension.

“Vitamin C decreases blood pressure, which may partly explain the association between fruit and vegetable intake and mortality from stroke,” said Dr. Vanier. “Moreover, ascorbic acid contributes to collagen biosynthesis and regulation, including that            of basal membrane vessel type IV collagen. Depletion is responsible for unstable and dysfunctional collagen with loss of organ support properties, which may lead to hemorrhages.”

Boosting Vitamin C Intake

The study authors made several other important observations. For example, length of stay in the neurology care unit was significantly shorter (9.8 days) for patients with normal vitamin C status than for those with vitamin C depletion (18.2 days).

The longer hospital stay may be the result of complication-related infections in patients with a vitamin C deficiency, said Dr. Vannier. Or, those with vitamin C depletion may be dealing with skin disorders, such as ulcerations, pressure ulcers, and delayed healing of existing lesions.

“Larger studies are needed to explore these relationships and hypotheses, but it seems that we should be treating vitamin            C deficiency with ascorbic acid supplementation and increased fruit and vegetable intake to limit infectious and cutaneous            complications,” said Dr. Vannier.

Environmental factors are probably also involved in the relationship between vitamin C deficiency and ICH, but more studies are needed in this area, too, said Dr. Vannier.

Experts recommend 120 mg of vitamin C daily, according to Dr. Vannier. Although a balanced diet with plenty of fresh fruit            and vegetables should provide adequate levels, patients might try boosting their intake of foods rich in the vitamin, such as raw peppers (any kind), which contain about 200 mg/100 g; fresh orange juice, which has about 60 mg per 100 g; black currants; or parsley.

At this point, experts don’t recommend vitamin C supplementation if there is no deficiency, said Dr. Vannier.

The vitamin C–ICH connection is not far-fetched, the researchers note. Hemorrhagic syndrome and occasionally ICH were among the clinical manifestations of scurvy, a devastating disease of vitamin C deficiency that plagued sailors of bygone years who didn’t have access to fresh fruit and vegetables.

The study was supported by the University of Rennes, France.

66th Annual Meeting of the American Academy of Neurology, April 26 to May 3, 2014. Abstract 3101.

Ataque Isquêmico Transitório ou Isquemia Transitória

Por Maramélia Miranda

O AIT – sigla usada entre os médicos para simplificar o termo ataque isquêmico transitório, ou mais simplesmente uma isquemia transitória, é um problema neurológico que, como o nome já explica, acontece transitoriamente, vem geralmente de repente, subitamente, provoca os sintomas no paciente, e demora alguns minutos ou horas, havendo no final a recuperação total do paciente afetado.

Fatores de risco para AIT (ou AVC)

Os fatores de risco mais conhecidos são: idade (mais velhos), genética (história familiar de muitos casos de AVC ou doença cardíaca), tabagismo, sedentarismo, diabetes, aumento de colesterol ou triglicérides, ter doenças cardíacas, arritmia cardíaca ou infarto prévio.

Entretanto, os jovens e adultos mais jovens que não tem nada disso também podem ter um AIT ou AVC. Nestes casos (dos jovens), a pesquisa do que causou o AIT ou AVC deve ser detalhada. As causas mais frequentes de AIT ou AVC em jovens são as dissecções arteriais, o forame oval patente, uso de medicações tóxicas ou drogas ilícitas e casos de AIT ou AVC relacionados a crises de enxaqueca.


No AIT, o que ocorre é uma obstrução ou entupimento momentâneo, transitório, de algum vaso que irriga o cérebro. O vaso (artéria) leva o sangue, oxigênio e glicose para sua correspondente região cerebral. Como no AIT, naqueles minutos ou horas, o sangue não chega naquele local irrigado pelo vaso entupido, aquela região deixa de fazer a sua função, e o paciente sente os sintomas de acordo com a região e vaso (artéria) afetados.

O mais comum é ocorrerem sintomas simulando um derrame, ou AVC – acidente vascular cerebral. Portanto, o susto é grande! Principalmente se a pessoa já conhece quais sintomas podem ser um AVC… Mas o mais importante dos sintomas do AVC ou AIT é que sempre, quase sempre, eles ocorrem subitamente, de um minuto para o outro, sem avisar. Geralmente a pessoa ou familiar sabe exatamente em que horário começou, o que estava fazendo na hora do início (exceto nos casos em o paciente tem o AVC ou AIT estando sozinho e é encontrado desmaiado por testemunhas). A seguir os principais sintomas de um AIT (e também AVC):::

  • Alteração súbita da fala, com dificuldade para completar as palavras ou frases, ou começar a ter a fala enrolada;
  • Alteração súbita da força num membro (braço ou perna) ou em um lado do corpo (braço e perna do mesmo lado), ou nas pernas, com fraqueza e diferença de força em relação ao lado normal;
  • Alteração súbita da sensibilidade em um lado do corpo;
  • Desvio da boca para um dos lados (a boca começa a “entortar”), de início súbito;
  • Alteração súbita e intensa do equilíbrio, com dificuldade de andar, náuseas e vômitos junto ao sintoma do andar;
  • Alteração visual de início súbito – pode ser uma visão embaçada, tremida, visão dupla, visão ardendo de repente, perda ou embaçamento de um dos lados da visão;
  • Alteração súbita da audição, junto com náuseas, perda do equilíbrio e dificuldade de andar;
  • Sonolência de início súbito, com parada da fala;
  • Convulsões e sonolência excessiva vindo juntas e de forma súbita;
  • Dor de cabeça de início súbito e muito, muito forte.

 O que fazer na suspeita de um AVC ou AIT?

O mais importante: não ficar em casa esperando os sintomas passarem (pois você pode estar perdendo tempo no tratamento). O paciente com esta suspeita deve ser levado imediatamente para um hospital, de preferência que tenha um setor de emergência com médico e tomografia disponível 24 horas por dia. Isso faz toda a diferença, pois caso seja indicada a trombólise (tipo de tratamento para dissolver o coágulo em AVC isquêmico), é importante ter pelo menos a tomografia realizada até 3-4,5 horas do início dos sintomas.

Outro modo de ação é chamar o serviço de emergência do governo – SAMU, pelo fone 192. Mas tomem cuidado porque algumas cidades possuem este serviço muito eficiente, que chegam rapidamente no local do chamado, e outras não. Portanto, caso você chame o SAMU e esteja demorando, não perca tempo: arrume um carro ou transporte e leve a pessoa ao hospital.


Sempre na suspeita de um AIT ou AVC, na emergência, pede-se uma tomografia de crânio, para excluir se houve ou não hemorragia. Depois, dependendo de caso a caso, o paciente pode ser internado para observação nos primeiros dias, e termina de fazer outros exames no hospital e depois em laboratórios. Além da avaliação pelo médico neurologista, para avaliar se há alguma alteração neurológica, os exames mais comumente pedidos para estes casos são:

  • Tomografia do crânio
  • Ressonância magnética do crânio
  • Angiorressonância do crânio e/ou artérias cervicais
  • Ecocardiograma e eletrocardiograma
  • Exames de sangue
  • Holter de 24 horas
  • Doppler transcraniano
  • Ultrassonografia das carótidas e vertebrais

Dependendo da idade, dos fatores de risco de cada paciente, de como foram os sintomas de cada caso, o neurologista pede uma bateria ou outra de exames para investigar.


Depende. Principalmente da causa do AIT (ou AVC) ocorrido. Daí a importância de se ter ideia do que causou aquele evento e do paciente ser bem investigado. O pilar principal de tratamento da maioria dos casos de AIT ou AVC isquêmico é controlar bem os fatores de risco que podem ser controlados (baixar colesterol, diabetes, retirar o cigarro, excesso de álcool, reduzir obesidade, etc…), controlar muito bem a pressão arterial nos pacientes que tem pressão alta, e usar medicações que afinam o sangue, com a intenção de fazer o sangue circular melhor nas artérias e veias, evitando a formação de trombos ou coágulos, e consequentemente, os sintomas de AIT ou AVC.

Os medicamentos mais usados na prevenção dos AITs são a aspirina ou AAS (doses baixas, de 80 a 325mg ao dia), clopidogrel, warfarina, rivaroxaban, apixaban e dabigatran. Usar um ou outro da lista acima irá depender da causa do problema, e da indicação de maior ou menor proteção em relação à formação de trombos e coágulos.