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O Doppler transcraniano (DTC) é um método relativamente novo, descrito em 1982 por Rune Aaslid e introduzido no Brasil em 1992 por Roberto Hirsch, na Universidade de São Paulo. Aqui realizamos a divulgação das principais vantagens do método no diagnóstico, seguimento e manejo terapêutico de pacientes com suspeita  de doença vascular. O objetivo deste trabalho é demonstrar como o DTC vem sendo utilizado em nosso meio e quais são as especialidades médicas que vêm absorvendo o auxílio do método. Verificamos que a solicitação do exame em nosso meio depende da divulgação do serviço, da implementação de linhas de pesquisa e, finalmente, do reconhecimento de sua utilidade na prática diária.

o DTC foi estabelecido como útil (nível A) nos seguintes tópicos: 1) identificação de risco de AV C isquêmico em crianças com anemia falciforme entre 2 e 16 anos; 2) detecção e monitoração de vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea espontânea; 3) detecção de parada circulatória encefálica como exame complementar no diagnóstico de morte encefálica; 4) investigação de shunt d i re i t a – e s q u e rda quando utilizado com agente contrastante. O DTC é pro v a v e lmente útil (nível B) em: 1) detecção de oclusão/estenose intracraniana; 2) estudo de vasore a t i v i d a d e c e rebral; 3) monitoração de trombólise cerebral no AVC agudo; 4) monitoração de procedimentos como e n d a rt e rectomia carotídea e revascularização do m i o c á rdio; 5) detecção de sinais de microembolia cerebral; 6) detecção e monitoração de vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea traumática. O uso do DTC foi considerado possivelmente útil (nível C) na análise de estenose da artéria carótida intern a extracraniana.

Em Fortaleza/CE realizamos exames para complementar o diagnóstico das doença cérebro-vasculares, marque aqui seu exame:

https://centro-de-neurologia-cnpe.reservio.com

Quanto tempo devo esperar para ser hospitalizado?

O tempo de internação é significativamente diferente para pacientes com ruptura (hemorragia subaracnóidea ou aneurismas (rotos) versus aneurismas não rotos. Pacientes com aneurismas não rotos tipicamente têm um tempo de internação mais curto de aproximadamente 2 a 3 dias. O tempo de internação de pacientes que sofreram hemorragia subaracnóidea é variável e depende da condição do paciente na admissão e do tratamento de problemas concomitantes, como vasoespasmo cerebral, hidrocefalia e problemas ventilatórios. Em pacientes com hemorragia subaracnóidea grave, a hospitalização pode ser de até 3 a 4 semanas.

 

O que posso levar para o hospital?

Traga uma lista de todos os medicamentos, números de contato de médicos pessoais e seu representante de assistência médica.

 

Posso ter visitantes?

Claro! O horário de visita depende das regras do hospital e do nível de complexidade do seu caso.

 

 

Meus parentes precisam ser verificados quanto à presença de aneurismas?

Os aneurismas cerebrais geralmente não são uma doença familiar ou genética e, na maioria dos casos, não é recomendável que os membros da família sejam examinados. Nos casos em que há história familiar de aneurismas (dois ou mais membros da família em primeiro grau), recomenda-se que todos os membros da família consultem seus médicos para receber exames não invasivos, como a angio-RM ou o Angio-TC.

 

 

Quando posso sair da cama?

Pacientes com aneurismas não rotos saem da cama no primeiro dia após o tratamento. A mobilização rápida e a atividade inicial são partes críticas da recuperação. Para os aneurismas rotos, avaliamos a condição clínica do paciente inicialmente liberando acomodação em poltrona a partir do quarto dia quando o paciente está em ótima condição clínica.

 

Quando o local da punção ou a incisão cirúrgica será curada?

Após a embolização endovascular, há rápida cicatrização do local da punção na virilha. Se houver dor ou inchaço nesta área, entre em contato com seu médico imediatamente. Incisões após cirurgia de aneurisma curam durante um período de aproximadamente 6 semanas. Se você tiver pontos ou grampos, retornará ao consultório do cirurgião em uma semana a 10 dias para a remoção. Alguns cirurgiões usam material de sutura dissolúvel e, em tais circunstâncias, os pontos se dissolvem durante um período de semanas.

 

Receberei prescrições para analgésicos no momento da alta?

Sim, você receberá um conjunto claro de instruções e prescrições no momento da alta.

 

Por quanto tempo vou estar tomando medicamentos?

A maioria dos pacientes com aneurismas não precisa de analgésicos na alta hospitalar e quando necessário, os mesmo são retirados em 1 a 3 semanas. Outros medicamentos, por exemplo, medicamentos anti-hipertensivos, serão modulados pelo seu médico de acompanhamento (clínico geral / cardiologista, à exemplo). Após a embolização endovascular, alguns pacientes selecionados podem necessitar de anti-agregantes como clopidogrel ou aspirina.

 

Quando posso tomar banho / lavar meu cabelo?

Depois de todas as suturas terem sido removidas.

 

Quando posso estar ativo novamente?

A atividade inicial é a pedra angular da recuperação. A maioria dos hospitais defende, em conjunto com a assistência da equipe de fisioterapia, a mobilização precoce no hospital e um programa de reabilitação domiciliar e fisioterapia para o período pós-operatório. Todo paciente é diferente; o retorno à atividade total após tratamento de aneurisma depende da condição do paciente antes do tratamento e imediatamente após o tratamento. Os pacientes com aneurismas normalmente retornam à atividade completa após um período de 6 semanas, sendo a fadiga a principal queixa.

 

O que posso fazer para obter uma recuperação mais bem-sucedida?

Siga todas as instruções pós-operatórias sobre medicamentos e terapia pós-operatória. Ligue para o seu médico imediatamente se houver algum problema. Tenha uma visão positiva!

 

Eu poderia saber sobre esse aneurisma antes da hemorragia?

Na maioria das situações, não. Se houver uma forte história familiar (dois ou mais parentes de primeiro grau com um aneurisma cerebral conhecido), é possível detectar aneurismas em pacientes com meios não invasivos de imagem antes de uma ruptura. A maioria dos aneurismas são assintomáticos.

 

Posso desenvolver outro aneurisma?

Se você é um fumante inveterado e continuar fumando, é muito possível. Se você tem doença renal policística, displasia fibromuscular ou qualquer outro tipo de distúrbio do colágeno, você deve fazer acompanhamento durante toda a sua vida. Caso contrário, é extremamente improvável que você desenvolva outro aneurisma. Pacientes que são bem jovens (abaixo de 40 anos) podem ser candidatos a exames de acompanhamento por um período mais prolongado. Por favor, discuta com seu médico.

 

Existe uma chance de perder minha visão?

É extremamente improvável que sua visão seja afetada, a menos que seu aneurisma esteja na localização do nervo óptico ou próximo a um dos nervos cranianos, como a artéria comunicante posterior. Em tais casos, a perturbação visual pode ser temporária. Seu médico irá rever todos os detalhes pertinentes à sua situação.

 

Como a modalidade de tratamento (clipe versus embolização) é decidida?

A decisão sobre a modalidade de tratamento depende de muitos fatores, incluindo a idade e condição do paciente, o tamanho do aneurisma, a forma do aneurisma e a localização do aneurisma. Em muitos centros de especialidade em doenças cérebro-vasculares, exames de imagem (RM / AngioRM, AngioTC e / ou angiografia) são revisados ​​por uma equipe multidisciplinar, incluindo neurologistas, neurocirurgiões e neurorradiologistas intervencionistas. Eles vão rever as imagens e, em seguida, decidir sobre a modalidade de tratamento adequado, especificamente para cada paciente e com cada paciente.

 

As molas do tratamento endovascular podem se mover ou mudar?

Você deve seguir com seu médico para monitorar o “cast” de molas com angioRM e/ou angiografia. Em raras circunstâncias, um aneurisma pode recanalizar parcialmente, exigindo mais intervenções.

 

Posso fazer uma ressonância magnética depois de clipagem ou embolização aneurismática?

Sim, todas as molas de titânio e platina são compatíveis com ressonância magnética. Clipes de aneurisma de titânio também são compatíveis com RM. Certos tipos de clipes de aneurisma intracraniano (por exemplo, aqueles feitos de aço inoxidável martensítico, como aço inoxidável 17-7PH ou 405) são uma contra-indicação absoluta ao uso de procedimentos de RM, pois forças induzidas magneticamente podem deslocar esses clipes e causar ferimentos graves ou morte. Em comparação, clipes de aneurisma classificados como não ferromagnéticos ou fracamente ferromagnéticos (por exemplo, aqueles feitos de Phynox, Elgiloy, aços inoxidáveis ​​austentíticos, liga de titânio ou titânio comercialmente puro) são seguros para pacientes submetidos a RM (para obter informações adicionais acesse http://www.MRIsafety.com)

 

 

Quando posso dirigir?

Esta pergunta freqüente não tem resposta específica e varia de paciente para paciente. Os pacientes com aneurismas não rotos em que os procedimentos não tiveram complicações são geralmente instruídos a esperar cerca de 2-10 dias após a cirurgia antes de dirigir. Pacientes que tiveram hemorragia subaracnóidea podem voltar a dirigir após a liberação tanto do neurocirurgião/ neurorradiologista intervencionista quanto do neurologista.

 

Quando posso estar fisicamente e sexualmente ativo novamente?

Um programa de fisioterapia é adaptado para cada paciente individual. Atividade moderada após a alta é encorajada. Seus médicos irão aconselhá-lo sobre o nível de atividade e com que rapidez você pode aumentar a quantidade de exercício e atividade sexual.

 

A atividade sexual pode levar a uma nova hemorragia subaracnóidea após o meu aneurisma ter sido completamente tratado?

Não.

 

Quando posso voltar a trabalhar?

Isso é específico para cada paciente, sua condição de pré-tratamento e pós-tratamento e, claro, as exigências de seu trabalho. Consulte o seu médico.

 

As crianças correm risco de aneurismas?

Aneurismas são extremamente raros em crianças. A idade média da hemorragia sub-aracnóide aneurismática é de aproximadamente 55 anos de idade.

 

Se um aneurisma foi descoberto, por quanto tempo ele esteve presente?

Isso é desconhecido. Aneurismas podem aumentar lentamente ao longo do tempo, mas a taxa de crescimento não é completamente compreendida. Alguns aneurismas, geralmente aneurismas menores, podem permanecer inativos por décadas.

 

Quanto tempo demora o procedimento de embolização?

Aproximadamente 1 ½ – 3 horas.

 

Quanto tempo dura a cirurgia de clipagem aneurismática?

Aproximadamente 3 a 4 horas.

 

A anestesia geral é usada para a o tratamento do aneurisma?

Anestesia geral é sempre usada para procedimentos cirúrgicos e bem como para embolização cerebral.

 

Por quanto tempo eu preciso tomar medicamentos anticonvulsivante após a cirurgia ou embolização cerebral?

Na maioria dos pacientes que sofreram uma HSA, os anticonvulsivantes são retirados em poucos meses. Poucos pacientes precisam estar com esses medicamentos crônicamente. Freqüentemente, um neurologista auxilia na modulação das dosagens durante o processo de desmame.

 

Uma internação em unidade de terapia intensiva (UTI) será necessária?

Todos os pacientes tratados com aneurisma são monitorados na Unidade de Terapia Intensiva no período imediato pós-tratamento. O tempo de permanência depende se o paciente teve ou não uma hemorragia subaracnóidea e, além disso, na presença de outras questões médicas e neurocirúrgicas. Aneurismas não complicados, não rotos, geralmente ficam na UTI por 1 a 3 dias após o tratamento.

 

Posso pintar meu cabelo depois da cirurgia?

Sim. Após a cirurgia, sugere-se que você espere dois meses ou mais, dependendo da cicatrização da incisão. Após a embolização, não existe restrição.

 

Será que as molas ou clipes acionam um detector de metal em um aeroporto?

Não.

 

Posso voar?

Sim. Pacientes diagnosticados com aneurisma podem voar. Após a cirurgia, os pacientes devem consultar seu médico em sua consulta de acompanhamento.

 

Preciso de um acompanhamento a longo prazo após o tratamento e a alta do hospital?

Isso depende da sua experiência pessoal, incluindo histórico médico e familiar. Após a embolização, o acompanhamento por imagem (angio-RM, angiografia) é necessário para confirmar a oclusão ao longo dos meses e anos. Às vezes, controle angiográfico nos primeiros dias do pós-operatório é realizado após o corte microcirúrgico. Às vezes, recomenda-se o acompanhamento em longo prazo.

 

Um parente próximo teve um sangramento aneurismático. Isso aumenta a minha chance de ter uma hemorragia subaracnóidea?

Pode. Uma história familiar positiva de aneurismas ou hemorragia subaracnóidea aumenta o risco estatístico associado a aneurismas cerebrais não rotos.

Mais de um terço dos casos globais de demência podem ser evitáveis ao abordar nove fatores de estilo de vida, de acordo com os resultados de um novo relatório detalhado da The Lancet Commission on Dementia Prevention, Intervention and Care. Eles descobriram que nove fatores de estilo de vida são responsáveis por 35% das demências. Esses fatores incluem não completar o ensino secundário no início da vida; hipertensão; obesidade, perda de audição na meia idade, tabagismo, depressão, inatividade física, isolamento social e diabetes na vida adulta.

10 pontos principais a serem lembrados:

1. O número de pessoas com demência está aumentando globalmente, embora a incidência em alguns países tenha diminuído.
2. Seja ambicioso quanto à prevenção. As recomendações incluem o tratamento ativo da hipertensão; Aumentar a educação infantil, o exercício, o engajamento social; Reduzindo o tabagismo, melhor manejo da perda auditiva, depressão, diabetes e obesidade.
3. Trate os sintomas cognitivos. Para maximizar a cognição, pessoas com doença de Alzheimer ou demência com corpos de Lewy devem ser acompanhadas por neurologistas.
4. Individualizar cuidados com demência. O bom cuidado da demência deve ser adaptado às necessidades, preferências e prioridades individuais, culturais únicas e deve incorporar suporte para cuidadores familiares.
5. Cuidados com os cuidadores familiares. Os cuidadores familiares estão em alto risco de depressão. Serão disponibilizadas intervenções eficazes para reduzir o risco de depressão e tratar os sintomas.
6. Planeje o futuro. Pessoas com demência e suas famílias devem avaliar as discussões sobre o futuro e as decisões sobre possíveis advogados para tomar decisões. Os neurologistas devem considerar a capacidade de tomar diferentes tipos de decisões no momento do diagnóstico.
7. Proteger as pessoas com demência. Esses pacientes exigem proteção contra auto negligência, vulnerabilidade (incluindo a exploração), gerenciamento de dinheiro, condução ou uso de armas. A avaliação e gestão de riscos em todas as fases da doença são essenciais, mas devem ser equilibradas em relação ao direito da pessoa à autonomia.
8. Gerencie os sintomas neuropsiquiátricos, como agitação, transtorno do humor ou psicose. O tratamento geralmente deve ser psicológico, social e ambiental, com gerenciamento farmacológico reservado para indivíduos com sintomas mais graves.
9. Considere o fim da vida. Um terço das pessoas morrem com demência, por isso é essencial que os profissionais que trabalham em cuidados de fim de vida considerem se os pacientes têm demência – eles podem ser incapazes de tomar decisões sobre seus cuidados e tratamento ou expressar suas necessidades e desejos.
10. As intervenções tecnológicas têm o potencial de melhorar a assistência técnica, mas não devem substituir o contato social.

Pesquisadores da Faculdade de Medicina da USP em Ribeirão Preto (SP) estão utilizando uma técnica capaz de reduzir quase que totalmente as sequelas do Acidente Vascular Cerebral (AVC), como a paralisia facial e a perda de alguns movimentos.

Popularmente chamado de cateterismo cerebral, o tratamento consiste em desentupir as artérias grandes do cérebro até 24 horas após os primeiros sintomas. O método já foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

“Com o tratamento endovascular, às vezes, a gente vê respostas dramáticas. Pacientes que ficariam sequelados pelo resto da vida voltam a andar com esse tratamento. Então, é uma alternativa terapêutica muito interessante”, diz o neurologista Octávio Pontes Neto.

Pesquisadores da USP em Ribeirão Preto implantam técnica que reduz sequelas do AVC

Ele explica que a técnica consiste em introduzir um microcateter em uma artéria na perna do paciente e avançar até a área entupida do cérebro, onde o coágulo que impede a passagem do sangue é aspirado ou retirado com um stent, dispositivo usado para desobstruir os vasos.

Segundo Pontes Neto, o procedimento pode “limpar” 80% dos vasos sanguíneos afetados e é mais eficaz que o tratamento convencional, com o uso de medicamentos para dissolver os coágulos que se formaram no cérebro e causam o AVC.

Entretanto, o resultado do tratamento depende da extensão e do tempo em que a lesão ocorreu. O neurologista explica que, quando ocorre um AVC, os neurônios sofrem com falta de oxigênio e morrem em uma taxa de 1,9 milhão por minuto.

“É como se fosse uma fogueira queimando um canavial e a gente tem que correr, como um bombeiro, tentando apagar o incêndio, tentando abrir a artéria o mais rápido possível para restaurar o fluxo sanguíneo para o cérebro”, diz.

O médico afirma que o sucesso da técnica depende ainda de um bom fluxo colateral, ou seja, que outras artérias estejam levando sangue à área do cérebro afetada pelo AVC. Além disso, é importante que o infarto seja identificado em estágio inicial.

“Não é qualquer paciente com AVC isquêmico, mas aquele que tem oclusão de uma grande artéria do cérebro, em que a gente não consegue desentupir só com remédio na veia. Então, muitas vezes, além de receber o remédio, vai ser submetido a esse cateterismo”, completa.

Matéria original:

http://www.gazetaonline.com.br/bem_estar_e_saude/2017/06/medicos-da-usp-fazem-cateterismo-cerebral-e-ajudam-vitimas-de-avc-1014067600.html

A referida matéria foi publicada no contexto de dois estudos um em andamento e outro concluido, respectivamente estudo RESILIENT que acontece no Brasil e o estudo DAWN, estudo internacional, que foi uma das “estrelas” dos trials apresentados em Praga, na ESCO 2017. Tudor Jovin e Raul Nogueira mostraram os dados de que a trombectomia mecânica em pacientes com AVCi selecionados, com oclusão de carótida ou M1 e tempo entre 6 até 24h do início dos sintomas, promoveu uma redução expressiva da incapacidade, com um NNT de 2.8 (impressionante) para incapacidade leve.

Em Fortaleza, o tratamento referido está sendo ofertado em vários hospitais entre eles Hospital Geral de Fortaleza na rede pública e na rede privada, a exemplo, Hospital São Mateus, Hospital Monte Klinikum, Hospital Regional da Unimed, dentre outros. O mais importante é sempre focar que quanto mais rápido o paciente chegar a um desses hospitais, maiores as chances de um melhor desfecho para o paciente com suspeita de AVC.

Em três estudos publicados em 2013, o tratamento endovascular d acidente vascular cerebral isquêmico com stentriever não resultou em melhora nos resultados. Mas em 2015, os resultados de cinco ensaios clínicos randomizados que envolveram cerca de 1.300 pacientes de forma convincente “ressuscitou” a evidência na terapia endovascular no contexto do tratamento agudo do acidente vascular cerebral isquêmico.

Embora os critérios de inclusão para os cinco ensaios diferem ligeiramente, em grosso modo os pacientes eram funcionalmente independentes antes do acidente vascular cerebral, os principais locais de oclusão arterial foram a carótida interna intracraniana ou artéria cerebral média proximal, a intervenção endovascular era viável dentro de 6 horas e a maioria dos pacientes receberam rtPA. Todos os pacientes foram aleatoriamente designados para receber tratamento endovascular ou nenhum tratamento adicional. Stentriever foram usados em quase todos os casos; esses stents são liberados dentro do coágulo e, em seguida, são retirados, puxando o coágulo juntamente com eles.

Um resultado registrado em todos os ensaios foi a proporção de pacientes com escore de Rankin modificadas de 0-2 em 90 dias (pontuação nesta escala indicam independência funcional). Em cada ensaio, este resultado favorável ocorreu significativamente mais vezes no grupo endovasculardo que nos grupos de controle:

33% vs. 19% no MR CLEAN (NEJM JW Gen Med 15 de janeiro de 2015 e N Engl J Med 2015; 372: 11)

71% vs. 40% no EXTENDER-IA (NEJM JW Gen Med 01 de abril de 2015 e N Engl J Med 2015; 372: 1009)

53% vs. 29% no ESCAPE (NEJM JW Gen Med 1 de abril de 2015 e N Engl J Med 2015; 372: 1019)

60% vs. 35% no SWIFT PRIME (NEJM JW Neurol junho 2015 e N Engl J Med 2015; 372: 2285)

44% vs. 28% no REVASCAT (NEJM JW Neurol junho 2015 e N Engl J Med 2015; 372: 2296).

A mortalidade foi reduzido em um estudo.

Reconhecendo que estes resultados definiu uma nova abordagem baseada em evidências para pacientes selecionados com AVCi , a American Heart Association e American Stroke Association atualizou sua orientação. A diretriz classe I, nível A endossa a terapia endovascular com stent retriever é limitada a adultos. A diretriz sugere que a intervenção endovascular “pode ​​ser razoável” para alguns subgrupos de pacientes que não satisfazem os critérios de classe I (por exemplo, pacientes com AVC circulação posterior), mas essas são recomendações com menor evidência.

O desafio agora é desenvolver sistemas de cuidados de acidente vascular cerebral regional que podem fornecer a abordagem  endovascular em tempo hábil. Tenha em mente, no entanto, que apenas uma pequena proporção de pacientes – cerca de 10% – terá os critérios como tempo hábil, tomografia de crânio sem imagem isquêmica precoce e oclusão proximal, exemplos de critérios para a intervenção endovascular (NEJM JW Neurol junho 2015 e N Engl J Med 2015; 372: 2347).

Grandes avanços no tratamento do acidente vascular cerebral (AVC) ocorreram em 2015: o padrão de cuidados mudou e somos agora confrontados com o desafio de modificar a cadeia de sobrevivência de pacientes com AVC. Os pacientes com AVC têm de chegar aos centros com Unidade de AVC (U-AVC), particularmente se eles apresentam sintomas clínicos de oclusão de grandes vasos. Listamos abaixo 10 principais razões pelas quais as U-AVC devem tornar-se destino desses pacientes em caráter de emergência:

10) Primeiro tratamento eficaz para o paciente com suspeita de AVC: admissão numa unidade de AVC multidisciplinar.
Organização dos cuidados do paciente com suspeita de AVC para além  dos cuidados de enfermaria de clínica médica foi relatada a algum tempo como fator de melhora dos resultados após o AVC. Uma unidade de AVC multidisciplinar, tratamento rápido e integração com neuro-reabilitação são os requisitos essenciais para otimizar os resultados finais de recuperação no pós-AVC.

9) Todo paciente com AVC e ataque isquêmico transitório (TIA)  devem ter uma avaliação com neurologistas vasculares.
Um médico generalista com boa formação está habilitado a fornecer uma das terapias de primeira linha para o AVC isquêmico, tais como a infusão intravenosa ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rt-PA). Após o tratamento de fase aguda, todos os pacientes com AVC devem receber propedêutica adequada, que exige conhecimentos para determinar o mecanismo patogênico do AVC. Isso requer testes especializados que podem não estar disponíveis no nível primário e secundário de saúde.

8) Avaliação multimodal de exames vasculares
O envio de um paciente com déficit neurológico resolvido para casa  apenas com uma tomografia computadorizada sem contraste é comum e completamente inadequada. Doentes com AVC e AIT devem ter acesso a ecocardiograma, tomografia multimodal computadorizada (TC / CTA), doppler ou duplex cervical/intracraniano e ressonância magnética (MRI / MRA). O diagnóstico entre AVC vs. AIT pode em alguns casos ser feito pelo estudo do parênquima cerebral e os testes acima referidos são necessários para determinar mecanismo patogênico destes eventos. O mecanismo por sua vez, determina a escolha da estratégia precoce e agressiva para prevenção secundária do AVC.

7) Sempre alerta.
Os doentes com AVC requerem acesso a esses métodos de imagem 24 horas x 7 dias na semana por possibilidade de deterioração após a melhora, progressão com piora do AVC ou recidiva precoce. As U-AVC são obrigadas a fornecer serviços 24 horas x 7 dias na semana por essa possibilidade.

6) Atendimento 24 horas x 7 dias na semana com apoio de terapia neurológica intensiva.
Pacientes com AVC em estado clínico crítico precoce, tratamento de AVC isquêmico (AVCi) maligno da artéria cerebral média, AVCi vértebro-basilar graves e hemorragias intracerebrais são casos  extremamente desafiadores que exige acesso à unidade de terapia intensiva de neurológica (UTIN). Além disso, os doentes com hemorragias subaracnoideias e outras patologias neurocirúrgicas têm de ser trazidos para os centros terciários de cuidados de saúde.

5) Atendimento 24 horas x 7 dias por neurocirurgia no local.
Pacientes internados na U-AVC muitas vezes necessitam de avaliação neurocirúrgica 24 horas x 7 dias por semana. Em alguns casos selecionados, uma neurocirurgia em caráter de urgência ou emergência pode salvar vidas.

4) Ensaios clínicos e a evidência atual
Avanços na medicina são impossíveis sem ensaios clínicos, e toda U-AVC pode contribuir em muito com investigações científicas. Oferecer tecnologias de ponta e expandir as possibilidades de tratamento são necessários para atender às necessidades dos pacientes já que muitos pacientes com AVC chegam além das janelas de tempo para terapias de reperfusão.

3) Tratamento para além de janelas previamente estabelecidas
A marca registrada das U-AVC é ter todas as opções disponíveis de tratamento para pacientes com AVC, que muitas vezes requerem estratégias de tratamento para além das janelas de tempo convencionais. Os protocolos para manejo desses pacientes deve incluir aqueles com desconhecido do tempo de início, os déficits flutuantes e lesões arteriais que levantam desafios para as abordagens convencionais.

2) Acesso direto e tratamento rápido.
Nós aprendemos que quanto mais rápido nós tratamos pacientes com AVC melhor o resultado. Portanto, se for dada uma escolha para parar em um centro de cuidados médicos deve-se pesar a necessidade de ter acesso a todas as opções de tratamento e não apenas a infusão rt-PA. Pode parecer contra-intuitivo, mas adicionar um extra de 30 minutos de carro para um centro com U-AVC pode resultar em administração mais rápida de rt-PA por uma equipe no local com neurologistas vasculares (rt-PA deve ser administrado em menos de 30 minutos a partir da chegada, se possível), a determinação mais rápida de oclusão arterial aguda e o tratamento de resgate adequado.

1) Trombectomia funciona!
Vários ensaios clínicos randomizados recentes (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA e SWIFT PRIME) mostraram que pacientes com oclusões de grandes vasos que recebem o melhor tratamento clínico (como rt-PA sistêmico) têm benefício adicional de trombectomia endovascular com dispositivos chamados de stentrievers . É um momento emocionante na condução dos casos de AVC com melhores opções de tratamento para pacientes com situações clínicas mais graves e, agora, as U-AVC precisam garantir o acesso dos pacientes a esses procedimentos que estão atualmente disponíveis em poucos centros. Nós temos mostrado até o presente momento que o  rt-PA e o tratamento endovascular do AVC têm uma relação simbiótica; temos de garantir que as instalações continuem a apoiar reperfusão através da entrega de rt-PA sistêmico, especialmente quando o tratamento endovascular não está imediatamente disponível ou é impossibilitado pela anatomia vascular desfavorável.

Os participantes do Internacional  Stroke Conference 2015 foram apresentados aos resultados positivos dos estudos ESCAPE, ESTENDER IA e SWIFT PRIME alanvacados no entusiasmo gerado pela MR CLEAN para trombectomia mecânica de oclusões proximais intracranianas causando isquemia cerebral aguda. Esse conjunto de evidência provavelmente marcará uma mudança dramática na percepção de trombectomia mecânica para oclusões proximais em circulação anterior em pacientes  bem selecionados com o conjunto de critérios clínicos, de neuroimagem e em locais com disponibilidade de assistência padrão para o AVCi (terapia intravenosa e terapia intra-arterial). Um dos principais pesquisadores do estudo ESCAPE fechou seu discurso com a alegação de que a intervenção no contexto estudado é o novo padrão de tratamento para pacientes com AVC agudo. Com certeza, esses ensaios servirão como uma base para a eficácia de terapias de reperfusão endovasculares em pacientes cuidadosamente selecionados, mas também como um modelo para a execução  e gestão de um centro abrangente que atenda pacientes nesse contexto.

Para ter certeza, só o fator temporal e a prática clínica irão comprovar esses dados animadores apresentados. Afora a eficácia demonstrada, os resultados dramáticos erão mudar o  tratamento do AVC agudo em uma direção adequada e agressiva. No entanto, não podemos esquecer do fato de que esses resultados brilhantes foram em um grupo altamente selecionado de pacientes, nem podemos negligenciar que a grande maioria desses doentes receberam alteplase “full-dose” antes da intervenção. A defesa que “a intervenção é melhor do que r-tPA” para AVC isquêmico agudo é um salto de fé, e ensaios de tratamento no “mundo real” ainda estão por vir. Esses dados não devem ser considerados definitivos para o amplo espectro fenotípico do acidente vascular cerebral isquêmico agudo, a exemplo do AVCi de circulação posterior, mas temos atualmente uma terapia de resgate com eficiência e eficácia comprovada para ofertar aos nossos pacientes.

Intervenção endovascular para AVC isquêmico agudo é uma área que evolui rapidamente. Retrospectivamente, o estudo IMS -III espelha essa evolução. Embora a partir dele tenha se divulgado que a intervenção endovascular + tPA-IV não foi superior ao tPA-IV sozinho, para isso se modificar  acredito que é apenas uma questão de tempo. Haviam vários estudos “negativos” testando a eficácia de tPA-IV antes do sucesso de NINDS em 1995. Diminuir o tempo de reperfusão é de extrema importância como estamos comprovando ano após ano. Provavelmente, melhorar a seleção dos pacientes por critérios clínicos e radiográficos também é essencial. A partir do estudo NINDS , estudos subseqüentes publicados mostrando ter sido maior eficácia e menor risco quando tPA-IV é dado aos pacientes mais cuidadosamente selecionados .

Recentemente no nono Congresso Mundial de AVC o estudo MR CLEAN (1) demonstrou que o procedimento endovascular foi associado com uma mudança funcional positiva em 90 dias, que se reflete em mais pacientes que mudaram de categoria na escala de Rankin modificada (MRS) , com uma razão de chances ajustada de 1,67 (95% intervalo de confiança [ IC] , 1,21-2,30 ). Em outro estudo recente (2) a conclusão foi de que, para uma população de 10.000 pacientes com oclusão de grandes vasos e com acidente vascular cerebral isquêmico quantificado de moderado a maior, 78% conseguiu um bom resultado com o tratamento endovascular, enquanto 22% teve um bom resultado apenas com tPA IV .

Espero que o campo da terapia endovascular seguirá uma trajetória semelhante ao caminho percorrido até a consolidação do tPA IV. Uma vez que um julgamento futuro baseado em estudos “positivos” demonstram e demonstrarão significância estatística, ele vai começar a se tornar o padrão de cuidados para pacientes selecionados no ponto de que os incentivos financeiros irão alavancar drasticamente a eficiência do fluxo de trabalho e elevar os padrões do campo de prática.

1) MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands)

9th World Stroke Congress: Session: Main Theme 43: Late Breaking News. No abstract number. Presented October 25, 2014.

2) Time to Angiographic Reperfusion in Acute Ischemic Stroke: A Decision Analysis

Estudos que mostraram que o tratamento endovascular não teria benefício sobre tPA IV: SYNTHESIS Expansion trial, the IMS-III (Interventional Management of Stroke III) trial, and the MR RESCUE (Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy) trial 

O homem é um animal social. Na era das redes sociais, quando a dinâmica das interações sociais estão se transformando, sabemos muito pouco sobre como as variáveis ​​sociais afetam o risco de AVC. Associação entre estresse social e doença arterial coronariana foi relatada anteriormente. Mas os dados prospectivos sobre apoio social e acidente vascular cerebral tem sido escassos, como a maioria dos estudos se concentraram em apoio social pós acidente vascular cerebral e de recuperação de resultados. O Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) é um estudo epidemiológico prospectivo bi-racial, que foi iniciado em 1989 para investigar a etiologia e seqüelas de aterosclerose e sua variação nos fatores de risco cardiovasculares, cuidados médicos, e doença por raça, sexo, local em quatro comunidades norte-americanas – Forsyth County, Carolina do Norte, Jackson, Mississippi, subúrbios de Minneapolis, Minnesota, e Washington County, Maryland. Dados da coorte engendrou  várias publicações importantes acerca dos fatores de risco para AVC.

No estudo abaixo descrito, Nagayoshi et al testou a hipótese de que uma pequena rede social e pessoas com apoio social pobre estão associados ao aumento do risco de acidente vascular cerebral. Os pacientes do estudo com uma pequena rede social tiveram um risco aumentado de acidente vascular cerebral, apesar de o ajuste para idade, sexo, fatores demográficos, fatores de risco comportamentais e de acidente vascular cerebral, com um HR de 1,44 (1,02-2,04).

Os achados estão em concordância com dois estudos anteriores, que também apoiaram a associação entre pequena rede social e acidente vascular cerebral. O tamanho do efeito neste estudo é impressionante, pois alguns pacientes com relato pessoal de uma pequena rede social  apresentaram aumento do risco de acidente vascular cerebral em 40%.

Esses resultados nos levam a ressaltar o fato de que enquanto focamos a maioria dos nossos esforços nos fatores de risco comportamentais, demográficos e médicos tradicionais para o AVC, as intervenções sociais também têm um papel importante na prevenção das doenças cérebro-vasculares. A OMS define a saúde como um estado de completo bem-estar físico, mental e social.  Nós, profissionais de saúde ou familiares, devemos tentar o nosso melhor para ajudar todos os nossos pacientes a alcançar esse nobre objetivo.

Keep your friends close to keep stroke away!

Posted: 16 Sep 2014 12:45 PM PDT

O velho ditado de “uma maçã por dia envia o médico para longe” é dito ter começado na década de 1860 na região de Pembrokeshire, no País de Gales. Maçãs têm poucas calorias, baixo teor de sódio e alto teor de vitamina C. Uma meta-análise publicada  em 2013 mostrou uma relação inversa entre a ingestão de vitamina C e risco de acidente vascular cerebral.

Recentemente, o potássio tem sido investigado por sua capacidade de reduzir o risco de acidente vascular cerebral. Todo mundo parece associar a ingesta de bananas com o consumo de potássio, uma vez que se acredita que a fruta apresenta altos níveis de potássio (banana média tem 118 g de potássio, outros alimentos com alto potássio são mencionados abaixo). Então, talvez um outro ditado deve ser “uma banana por dia envia o médico para longe”.

O estudo publicado por Arjun Seth (descrito ao fim da postagem) e seus colegas apresentaram análise estatística de um subgrupo da WHI-OS. A população era de mulheres com idade entre 50-79 de 40 estados dos Estados Unidos, que foram seguidos prospectivamente por um período médio de 11,1 anos. Os dados de quantidade de ingestão diária de potássio foi obtido a partir dos questionários de frequência alimentar (QFA). 

Os resultados do estudo são interessantes. Verificou-se que os pacientes que eram mais ativos, na verdade, tinham maior ingestão de potássio. O maior quartil de ingestão de potássio tiveram uma incidência 27% menor de AVCi do que o quartil mais baixo. Este efeito foi de 30% em um subgrupo de pacientes com IMC normais. Houve uma menor taxa de acidentes vasculares cerebrais de pequenos vasos em pacientes não-hipertensos, em comparação com hipertensos.

Para concluir, os autores lembram-nos que este é o maior grupo norte-americano de mulheres na pós-menopausa e reiteram os resultados. Mas, mais importante, um resumo das informações deste estudo fornecido é o seguinte: a quantidade de potássio na pós-menopausa consumido diariamente foi calculado com base nos alimentos que supostamente elas comiam. Os alimentos que são ricos em potássio são o salmão, vegetais verdes folhosos, abacate, feijão, batatas assadas, iogurte e banana. Os pacientes que comiam esses alimentos também tendem a ser não-fumantes e com níveis mais altos de atividade física. Além disso, esses pacientes eram menos propensos a ter acidentes vasculares cerebrais isquêmicos se eles não eram hipertensos. A quantidade recomendada de potássio é de 4700 mg. As mulheres no estudo WHI consumiam em média 2600 mg, que é a quantidade média representativa de consumo nos Estados Unidos. Apenas 2.8% das mulheres consumiram ou excederam o consumo recomendado de 4700 mg.

 

A Banana a Day May Also Send the Doctor Away